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TIJでは被害に逢っている方の心のケア、相談できる場づくりを行っております。
入会をご希望の方は、以下のフォームにご入力をお願いいたします。
お名前
フリガナ
性別
男性
女性
どちらでもない
郵便番号
住所
メールアドレス
必須
メールアドレス(確認)
必須
連絡可能な電話番号
アンケート①:年齢
アンケート②:【同居住者】
独り住まい
家族と同居
その他
アンケート③:被害期間(認識してから以降)
選択してください
1年未満
3年未満
5年未満
10年未満
15年未満
それ以上
アンケート④:ローテク被害
監視
つきまとい
ストリートシアター
嫌がらせ<生活妨害・騒音・ブライティング・器物破損>
住居侵入
盗聴
盗撮
窃盗
ほのめかし
いじめ
パワハラ
セクハラ
モビング
その他
アンケート⑤:テクノロジー被害
針痛
鈍痛
激痛
しびれ
かゆみ
火傷痛
筋肉のピクピク
筋肉痛
切り傷
痣
肌荒れ
眼球の痛み
眼球血管キレ
映像送信
音声送信
鼻血
鼻水
頭部熱感覚
頭部もやもや感
思考が読まれている感覚
マインドコントロールされている感覚
頭痛
熱感覚
冷感覚
くしゃみ
しゃっくり
咳
左胸痛み
右胸痛み
胃もたれ
吐き気
倦怠感
腹痛
生殖器痛み
生殖器かゆみ
生殖器挿入感
その他
アンケート⑥:加害者の人数
単独
複数<集団・団体・組織>
アンケート⑦:上記被害について、思いあたる加害者
宗教団体
官公庁(捜査機関含む)
自治体
企業
法人
海外の団体(宗教・経済)
反社会勢力
家族
親族
近隣住民
学校・職場関係
知人/友人
その他個人
その他団体
アンケート⑧:加害者を特定した理由
アンケート⑧:加害者を特定した理由
加害者からの申告
加害者の周囲からの申告
第三者からの申告
加害者に直接確認
その他
アンケート⑨:特定している加害者へ止めるように訴えた事がある
ある
ない
【アンケート⑩】「ある」と回答の方、その後被害状況について
【アンケート⑪】被害についての相談・申告・通報
行った
行かなかった
【アンケート⑫】上記について、相談しに行ったところは?
捜査機関
関係省庁
自治体
探偵調査会社
弁護士事務所
その他
【アンケート⑬】相談は何回行きましたか?
【アンケート⑬】相談は何回行きましたか?
1~10回
10回以上
【アンケート⑭】行った先での対応について
【アンケート⑭】行った先での対応について
真摯に対応しアドバイスあり
話を聞くだけの姿勢でアドバイスなし
医療機関を促された
他をあたるように促された
その他
【アンケート⑮】この会を通じて何かできる事、やりたい事
【アンケート⑯】今後、TIJ に対する希望・期待など
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